AL COMUNE DI CAMPOGALLIANO
	(Ufficio Elettorale)

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OGGETTO: Domanda di inserimento nell’albo unico degli scrutatori dei seggi elettorali.

Io sottoscritto/a .................................................................................................................................... nato/a a ......................................................................................................... il .......................................... residente in ................................................................................................................................................. Via ..................................................................................., n. .................... Tel. .........................................
CHIEDO
di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni.
Per lo scopo
DICHIARO
1°)	di essere elettore/elettrice di codesto Comune;
2°)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del D.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni;
3°)	di avere assolto l'obbligo scolastico in quanto: .................................................................................. ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................

Il/la richiedente
	Data ....................................................	.....................................................................

d.P.R. n. 361 del 30 marzo 1957

…. omissis ….

«Art. 38 
(L. 16 maggio 1956, n. 493, art. 20)
Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:
a) coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il set-tantesimo anno di età; (Per quanto riguarda la funzione di scru-tatore, la lett. deve intendersi abrogata dall’art. 9 L. 30/04/1999, n. 120. Circolare del Ministero dell’Interno 13/09/1999, n. 166/99).
b) i dipendenti dei Ministeri dell’interno, delle poste e teleco-municazioni e dei trasporti;
c) gli appartenenti a Forze armate in servizio;
d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
f ) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.»;
…. omissis ….

d.P.R. n. 570 del 16 maggio 1960

…. omissis ….

«Art. 23
(Legge 23 marzo 1956, n. 136, art. 10).
Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:
a) coloro che, alla data delle elezioni, hanno superato il set-tantesimo anno di età (Per gli scrutatori, deve intendersi abrogata dall’art. 9 L. 30/04/1999, n. 120. Circolare del Ministero dell’interno 13/09/1999, n. 166/99);
b) i dipendenti dei Ministeri dell’interno, delle poste e teleco-municazioni e dei trasporti;
c) gli appartenenti a Forze armate in servizio;
d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari e i medici condotti;
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
f) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.»;
…. omissis ….

UFFICIO ELETTORALE
Si trasmette all’Ufficiale elettorale e si certifica che il richiedente è iscritto su queste liste elettorali generali al n. ...................

Lì .........................................

Timbro

Il responsabile del servizio
..........................................................

UFFICIO ELETTORALE
 Iscritto/a
 Non iscritto/a, perché ........................................ .................................................................................
Verbale n. .................... del ....................................
Lì .........................................

Timbro

Il responsabile del servizio
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