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€ 16,00

		 						AL COMUNE DI SOLIERA

Oggetto:	Domanda di rilascio dell’autorizzazione alla cremazione di cadavere e relativo trasporto.

Il/la sottoscritto/a ………………….………………………………… nato/a in …………..…………………....
il …………..……. residente a …………………………….…………………..…………………………….……
via …………………………………………………….…………….. n. …… ………………………………… 
in qualità di(1) ……………………………, ai sensi dell'art. 79 D.P.R. 10-9-1990, n. 285 chiede il rilascio
dell'autorizzazione alla cremazione del defunto/a …………………………….……………………………
nato/a in ………………………………………………………..….. il …………………….…. in vita residente
a …………….……………………………………………., cittadino/a …………………………, deceduto/a a
 …………………………………… in data …………………nonché il rilascio dell'autorizzazione al trasporto del cadavere sopra specificato da questo Comune al crematorio di ……………………………
per la cremazione con il successivo trasporto delle ceneri presso il Cimitero di …………………….…….
,
DICHIARA
 che in vita il defunto aveva espresso la volontà di farsi cremare e che detta volontà risulta da:
	 estratto della disposizione testamentaria, rilasciato dal notaio, da cui risulti la volontà del defunto di essere cremato;
 dichiarazione di volontà del defunto iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione;
 dichiarazione di volontà resa dal coniuge o da tutti i parenti di primo grado;
 dichiarazione di volontà resa, in difetto del coniuge e di parenti di primo grado, da tutti i parenti più prossimi e di pari grado del defunto;
 che l’incaricato del trasporto e dell’accompagnamento sarà:
……………………………………………………………………………………………………………………

		Si allega inoltre:
 certificato del medico necroscopo, da cui risulta essere escluso anche il sospetto di morte dovuta a reato oppure  nullaosta dell’Autorità giudiziaria rilasciato in data ……….........…… N.° ………………
 documentazione comprovante la manifestazione di volontà
 fotocopia documento d’identità dell’istante.

Soliera, lì ____________________                                                                              						                                           __________________________________
								                      firma del richiedente

(1)Indicare, a seconda dei casi, "coniuge", "figlio", "genitore", "esecutore testamentario",  ecc.

COMUNE DI SOLIERA
Provincia di Modena
Ufficio di Stato Civile		
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….

Soliera, li …………………..
                                                                          ____ _______________________
		 	                                                     L’Ufficiale dello Stato Civile