AL COMUNE DI SOLIERA
Ufficio Stato Civile
	
	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DELLE CENERI

Il / I sottoscritto / i
	COGNOME E NOME		Luogo, data di nascita 		Luogo di residenza, indirizzo		Relazione di parentela col defunto	

				

				

del/la defunto/a ______________________________________ nato/a a ________________________________
il __________________________ in vita residente a _______________________________________________
deceduto/a a _____________________________________________ il ________________________________
In relazione al disposto dell’art. 2 del Regolamento Comunale in materia di cremazione, dispersione e conservazione delle ceneri, approvato dal Consiglio Comunale con delibera del 27.03.2014 n. 29, consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno punito/i ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA/NO
di voler provvedere all'affidamento delle ceneri del/la defunto/a nel rispetto della sua volontà incaricando dell'affidamento _______________________________________________________________________;

che si tratta di dichiarazione espressa dalla totalità dei parenti più prossimi e di pari grado del defunto

Soliera, lì ___________________	

IL/I DICHIARANTE/I    1) _____________________________	4) _______________________________ 
		           2) _____________________________	5) _______________________________
	                        3) ______________________________	6) _______________________________

COMUNE  DI SOLIERA
Ufficio Stato Civile

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, si attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza e previa ammonizione sulle responsabilità penali di cui all’art. 76, dalle persone retro generalizzate, identificate mediante: 

1)  _________________________________________
2)  _________________________________________
3)  _________________________________________
4)  _________________________________________
5)  _________________________________________
6)  _________________________________________

Soliera, li ____________						L’Ufficiale dello Stato Civile