AL COMUNE DI SOLIERA
Ufficio Stato Civile

	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
CREMAZIONE DI CADAVERE
(Art. 47 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

I sottoscritti
	COGNOME E NOME		Luogo, data di nascita 		Luogo di residenza, indirizzo		Relazione di parentela col defunto	

				

				

				

del/la defunto/a  ___________________________________ nato/a a _________________________________
il _____________________in vita residente a ____________________________________________________
deceduto/a a _______________________________________ il _____________________________________
	
In relazione al disposto dell’art. 2 del Regolamento Comunale in materia di cremazione, dispersione e conservazione delle ceneri, approvato dal Consiglio Comunale con delibera del 27.03.2014 n. 29, consapevoli delle sanzioni previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,

	DICHIARANO

di voler provvedere alla cremazione del/la defunto/a nel rispetto della sua volontà.
che si tratta di dichiarazione espressa dalla totalità dei parenti più prossimi del defunto e di pari grado.

............................................, li ...................................                                        Firme leggibili
1) ...........................................................................................
2) ...........................................................................................
3) ...........................................................................................
4) ...........................................................................................
5) ...........................................................................................
6) ...........................................................................................
N.B. la presente dichiarazione, deve essere accompagnata da fotocopia di documento di identità valido di tutti i firmatari .
Informativa ai sensi del Decreto legislativo n. 196 / 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.