DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
DI AVVENUTA DISPERSIONE DELLE CENERI
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________ nato/a in _____________________________________ il ___________________ cittadino/a italiano/a residente in _________________________________ Via __________________________________ tel. ____________________  consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato d.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
DICHIARA
che in data ________________________ alle ore ___________ nel Comune di __________________
nella seguente località: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ha effettuato la dispersione delle ceneri di _______________________________________________
come da autorizzazione n. ______ in data ________________ del Comune di ___________________.

	è informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003.

Soliera, il __________________

____________________________________
				Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

_______________________________
Firma dell’incaricato del Comune di Soliera
(In caso di dispersione c/o Giardino delle Rimembranze - Cimitero di Soliera)

N.B.: si allega fotocopia di documento di identità valido.