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Euro 16,00

     							 AL COMUNE DI SOLIERA

Oggetto:	Domanda di rilascio dell’autorizzazione all’affidamento dell’urna contenente le ceneri.

	Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a in ____________________ il ________________ residente a __________________ via _________________________________  n. __________ _______________________ in qualità di(1) ________________________________
Indicare, a seconda dei casi, "coniuge", "figlio", "genitore", "esecutore testamentario", ecc.

C H I E D E

 il rilascio dell'autorizzazione all’affidamento delle ceneri del defunto/a  _______________________________________________ nato/a in __________________________ il __________________ in vita residente a ______________________________________ cittadino/a __________________, deceduto/a in _________________________ in data ___________________ la cui cremazione è stata autorizzata con decreto del Comune di ____________________________ n. _________ del ___________, per la sua conservazione nella propria abitazione all’indirizzo suindicato;

DICHIARA
valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso d’atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità che:
•	in vita, il defunto aveva espresso verbalmente la volontà di essere cremato e che la custodia delle sue ceneri venisse affidata al sottoscritto;
•	 non esiste coniuge  né esistono altri parenti di primo grado con il defunto;
      	oppure
 non esiste coniuge e gli altri parenti  più prossimi e di pari  grado  del defunto  sono :
………………………………………………………………………………………………………………… esiste coniuge e gli altri parenti  di primo grado  del defunto  sono :
…………………………………………………………………………………………………………………
e di ciascuno di loro allega la prescritta dichiarazione con la quale individuano il sottoscritto come affidatario unico, secondo la volontà espressa dal defunto; 

DICHIARA, inoltre:

1.	che non sussistono impedimenti alla consegna derivanti da vincoli determinati dall’Autorità giudiziaria o di  pubblica sicurezza;
2.	di accettare responsabilmente l’affidamento dell’urna cineraria e di  provvedere alla sua custodia nel seguente luogo di conservazione: …………………………………………………….. 
3.	di avere preso visione del Regolamento Comunale in materia di cremazione, dispersione e conservazione delle ceneri, approvato con Delibera del Consiglio Comunale di Soliera in data 27 marzo 2014, n.29  e di accettarne le condizioni specificatamente previste dall’art. 6, circa le modalità di conservazione dell’urna;
4.	di informare l’Ufficiale di stato civile di Soliera di eventuali variazioni del luogo di conservazione delle ceneri se diverso dalla propria residenza;
5.	di essere a conoscenza delle norme circa i reati possibili sulla dispersione non autorizzata delle ceneri e delle altre norme del codice penale in materia e sulle garanzie atte ad evitare la profanazione dell’urna;
6.	di essere, altresì, a conoscenza della necessità, in caso di variazione di residenza anche all’interno del Comune, di richiedere l’autorizzazione al trasporto dell’urna;
7.	di garantire l’effettuazione di controlli da parte dell’Amministrazione Comunale ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione;
8.	di avere piena conoscenza che l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente,  ad altre persone se non interviene specifica autorizzazione dell’Autorità Comunale e che, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’Autorità Comunale per la conservazione della stessa all’interno del cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore.

Allega alla presente istanza, ai fini del rilascio delle autorizzazioni richieste:
 estratto della disposizione testamentaria, rilasciato dal notaio, da cui risulti la volontà del defunto di  essere cremato e che sue ceneri vengano affidate al sottoscritto;
 dichiarazione di volontà del defunto iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione;
 dichiarazione di volontà del defunto resa avanti a pubblico ufficiale;
 dichiarazione di volontà resa dal coniuge e da tutti i parenti di primo grado;
 dichiarazione di volontà resa, in difetto del coniuge e di parenti di primo grado, da tutti i  parenti più prossimi e di pari grado del defunto;	
 fotocopia documento d’identità dell’istante.
		
Allega inoltre:
  Autorizzazione alla cremazione rilasciata dal Comune di ………………………………………..;
 Verbale di avvenuta cremazione e consegna dell’urna  rilasciato da …………….......................................................................................................................................... 
	
		Soliera, lì ____________________      
                                                                                    __________________________________
						  		             firma del richiedente

COMUNE DI SOLIERA
Provincia di Modena

Ufficio Stato Civile		

Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….
Soliera, li …………………..
	 
                                                                          ____ _______________________
		 	                                                     L’Ufficiale dello Stato Civile