Al Sig. Sindaco del
	Comune di Campogalliano
	piazza Vittorio Emanuele II, 1
	41011 Campogalliano

Oggetto: cancellazione dall’albo dei presidenti di seggio elettorale

Il/La sottoscritto/a [cognome] …………………….………… [nome] ……………………………… 
nato/a il …………………………………. a ………………………………………………………….
residente in …………………………………………………………………………………………….
codice fiscale ……………………………… recapito telefonico …………………………………….
indirizzo di posta elettronica ………………………………………………………………………….
CHIEDE
Di essere cancellato dall’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale di cui all’art. 5-bis della legge 8 marzo 1989, inserito con l’art. 6 della legge 21 marzo 1990, n. 53, per il seguente motivo:
  Lavoro               Salute             Familiari                 Personali                            Studio
   Altro [specificare] ……………………………………………………………………………….
Infine dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 2000.

[luogo] ……………………… [data] ………………..		[firma] ………………………..

[Se la firma non è apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla, allegare copia di un valido documento di identità della persona che sottoscrive la domanda]	

La firma è stata apposta in mia presenza dal/la richiedente, identificato a mezzo ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
Campogalliano, li …………………		[l'addetto] ……………………………..

PRIVACY
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.