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€ 16.00

     							 AL COMUNE DI SOLIERA

Oggetto:	Domanda di rilascio dell’autorizzazione alla cremazione, relativo trasporto e affidamento dell’urna contenente le ceneri di cadavere.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a in ____________________ il ________________ residente a __________________ via _________________________________ n. __________ _______________________ in qualità di(1) ________________________________
Indicare, a seconda dei casi, "coniuge", "figlio", "genitore", "esecutore testamentario", ecc.

C H I E D E

ai sensi dell'art. 79 D.P.R. 10-9-1990, n. 285, il rilascio dell'autorizzazione alla cremazione del defunto/a _______________________________________ nato/a in __________________________ il __________________ in vita residente a ______________________________________ cittadino/a __________________, deceduto/a in _________________________ in data ___________________ nonché il rilascio dell'autorizzazione al trasporto del cadavere sopra specificato da questo Comune al crematorio di __________________________________________________ per le operazioni di cremazione tramite l’agenzia __________________________________________________________ e dal crematorio al luogo finale di affidamento dell’urna contenente le ceneri del defunto suddetto, per la sua conservazione nella propria abitazione all’indirizzo di residenza;

DICHIARA
valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del d.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso d’atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità che in vita, il defunto aveva espresso verbalmente la volontà di essere cremato e che le sue ceneri venissero affidate e custodite dal sottoscritto;

DICHIARA, inoltre:

1.	che non sussistono impedimenti alla consegna derivanti da vincoli determinati dall’Autorità giudiziaria o di pubblica sicurezza;
2.	di accettare responsabilmente l’affidamento dell’urna cineraria e di provvedere alla sua custodia presso l’indirizzo di residenza;
3.	di avere preso visione del Regolamento Comunale in materia di cremazione, dispersione e conservazione delle ceneri, approvato dal Consiglio Comunale di Soliera in data 27.03.2014 n. 29  e di accettarne le condizioni specificatamente previste dall’art. 6, circa le modalità di conservazione dell’urna;
4.	di informare l’Ufficiale di stato civile di Soliera di eventuali variazioni del luogo di conservazione delle ceneri se diverso dalla propria residenza;
5.	di essere a conoscenza delle norme circa i reati possibili sulla dispersione non autorizzata delle ceneri e delle altre norme del codice penale in materia e sulle garanzie atte ad evitare la profanazione dell’urna;
6.	di essere, altresì, a conoscenza della necessità, in caso di variazione di residenza anche all’interno del Comune, di richiedere l’autorizzazione al trasporto dell’urna;
7.	di garantire l’effettuazione di controlli da parte dell’Amministrazione Comunale ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione;
8.	di avere piena conoscenza che l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente, ad altre persone se non interviene specifica autorizzazione dell’Autorità Comunale e che, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’Autorità Comunale per la conservazione della stessa all’interno del cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore.

Allega alla presente istanza, ai fini del rilascio delle autorizzazioni richieste:
 estratto della disposizione testamentaria, rilasciato dal notaio, da cui risulti la volontà del defunto di essere cremato e che sue ceneri vengano affidate al sottoscritto;
 dichiarazione di volontà del defunto iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione;
 dichiarazione di volontà del defunto resa avanti a pubblico ufficiale;
 dichiarazione di volontà resa dal coniuge e da tutti i parenti di primo grado;
 dichiarazione di volontà resa, in difetto del coniuge e di parenti di primo grado, da tutti i parenti più prossimi e di pari grado del defunto;	
 fotocopia documento d’identità dell’istante.
		
	Allega inoltre:
 certificato del medico necroscopo, da cui risulta essere escluso anche il sospetto di morte dovuta a reato
	oppure
 nulla osta dell’Autorità giudiziaria rilasciato in data …………...…………. N.° ……………………	

Soliera, lì ____________________      
                                                                                    __________________________________
						  		             firma del richiedente

COMUNE DI SOLIERA
Provincia di Modena

Ufficio Stato Civile		

Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione: ………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….
Soliera, li …………………..
	 
                                                                          ____ _______________________
		 	                                                     L’Ufficiale dello Stato Civile