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Bollo 
€ 16.00

        C O M U N E  D I  L U Z Z A R A
                          Provincia di Reggio Emilia

Servizio Uso e Assetto del Territorio

OGGETTO: AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO
	sottoscritt	 	
	
nat 		a		Prov.		il		
	
in qualità di		legale rappresentante		titolare				
	
della ditta		
	
con sede legale in 		via		n.		
	
Cod. Fisc. o P.IVA		tel.		
	
fax		e - mail		
presenta ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e sm.i. domanda di autorizzazione allo scarico
		esistente		
da attuarsi in un insediamento			in Luzzara, via		n.		
		da realizzarsi		
su area identificata in Catasto al foglio		mappale		
di proprietà		
	(persona fisica o giuridica proprietaria dell’insediamento)	
con sede in		
	(indirizzo o sede legale della proprietà)	
	
Tipo di domanda:		nuovo scarico individuato nella planimetria allegata al n° ______	
	
		variazione di scarico esistente  individuato nella planimetria allegata al n° ______	

Attività svolta nell’insediamento:		residenziale, terziaria, di servizio e simili	
	
		artigianale, industriale o agricolo - zootecnica	

Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze civili e penali in caso di false dichiarazioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara che quanto esposto negli allegati tecnici uniti all'istanza risponde al vero.
Il sottoscritto è a conoscenza che l’incompletezza delle dichiarazioni richieste e il mancato possesso dei requisiti sopra esposti comporta il decadimento dei conseguenti atti di legge.

	
lì				
				(timbro e firma leggibile)	

La presente dichiarazione è stata sottoscritta con firma non autenticata ai sensi degli Articoli 21 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e viene 
presentata unitamente alla copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore, non autenticato.
Informativa privacy ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. n.196/2003: i dati, da Lei spontaneamente forniti, verranno trattatati nei limiti della normativa 
per l’esclusiva finalità di cui al presente procedimento. Titolare del trattamento è il Comune di Luzzara. Nell’ambito del trattamento medesimo.
Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n.196/2003.

Tecnico incaricato:			
Indirizzo			
Tel.		Fax			

PROGETTO EDILIZIO (da compilare a cura di Ed.Privata )	
Prot.                                         Data 	

1. SCHEDA RELATIVA ALLA NATURA E ALL’ATTIVITà SVOLTA NELL’INSEDIAMENTO	

ABITATIVA	alloggi n°				

COMMERCIALE	tipo di attività		unità locale n°			

ALBERGHIERA  E TURISTICA	posti letto n° 		presenze/anno n°			

SPORTIVA E RICREATIVA	capacità max n°		presenze/anno n°			

SCOLASTICA	
tipo di scuola		natura degli scarichi		

classi n°			

	tipo di attività			
SERVIZIO			
	natura degli scarichi		codice ISTAT			

LABORATORIO DI ANALISI E RICERCA	
tipo di attività		natura degli scarichi			

SANITARIA		con degenze	tipi di attività			
		
		senza degenze	reparti n°		posti letto n°			

ATTIVITà		artigianale	tipo di produzione			
		
			codice		n° addetti		n° addetti			
		industriale	ISTAT		fissi		stagionali			
		
		agricolo - 	sup.		sup.		sup.			
		zootecnica	coperta mq		scoperta mq		totale mq			

	
2. FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO	
	
Fonti di approvvigionamento	Quantità massima prelevata	Utilizzo	
	mc/die	mc/anno	processo (%)	servizi (%)	raffredd. (%)	
								
Acquedotto								

Pozzi n° _____								

	
3. CARATTERISTICHE DELLO SCARICO TERMINALE	
	
3.1 Lo/gli scarico/scarichi terminale/i è/sono costituito/i (fare una crocetta in ogni casella relativa al tipo di scarico individuato nella planimetria allegata e indicare a fianco il numero di riferimento riportato nella stessa da ripetere anche ai successivi punti 3.2 e 3.3):	
		
	n.		dalle acque reflue domestiche;	
		
	n.		dalle acque meteoriche;	
		
	n.		dall’unione delle acque reflue domestiche con le acque meteoriche;	
		
	n.		dalle acque reflue industriali di un unico processo produttivo;	
		
	n.		dalle acque reflue industriali provenienti da processi produttivi diversi;	
		
	n.		dalle acque provenienti da impianti di raffreddamento (scambio termico);	
		
	n.		dall’unione delle acque reflue industriali, provenienti dai processi produttivi, con altre acque reflue prodotte	
			all’interno dello stabilimento; indicare quali:	
		
		acque reflue domestiche:		
		
servizi igienici			
		
cucine e mense			

		acque meteoriche		
		
		acque reflue di raffreddamento (scambio termico)	
		
		acque reflue di dilavamento; indicare le tipologie dei materiali depositati	
		nelle aree scoperte:		

	
3.2 Tipo di trattamento proposto per lo scarico prima del convogliamento al recapito terminale (indicare anche la potenzialità del sistema di trattamento):	
	
			nessuno	fossa settica	fossa Imhoff	lagone o vasche di stoccaggio	impianto di depurazione	
								
scarico n.								(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )	

scarico n.								(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )	

scarico n.								(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )			(mc ______ )	

	
3.3 Recapito terminale dello scarico (indicare nella colonna corrispondente la denominazione del recapito):	
	
			fognatura esistente	fognatura da realizzare	acque superficiali	fosso stradale,scolina o suolo	
							
scarico n.							

scarico n.							

scarico n.							

	
I successivi punti 4, 5, 6 e 7 sono da compilare solo in caso di scarichi non derivanti esclusivamente
da servizi igienici, cucine e mense	

4. caratteristiche della produzione	
	
4.1 Allegare relazione dettagliata del ciclo produttivo con l’indicazione dei tempi di utilizzazione degli impianti (ore/giorno e giorni/anno), accompagnata da uno schema a blocchi relativo al processo produttivo, con indicazione delle fasi che originano scarichi idrici e indicazione delle relative portate (comprese acque di raffreddamento, acque di lavaggio, acque di scarico, fanghi) e indicazione dei quantitativi e tipologie delle acque riutilizzate all’interno del ciclo produttivo.	

	
5. SISTEMA di trattamento delle acque reflue	
	
5.1 Allegare la seguente documentazione:	
	
	relazione tecnica descrittiva degli impianti e dei dispositivi di trattamento (principi di funzionamento, dimensionamento e valutazione dell’efficienza degli stessi);	
	
	schema a blocchi dei dispositivi di trattamento;	
	
	certificati analitici rappresentativi delle caratteristiche quali – quantitative delle acque reflue di processo a monte e a valle dei dispositivi di trattamento;	

5.2 Tipo di gestione dell’impianto di trattamento delle acque:	
		
	individuale diretta;	Indicare il nominativo e la qualifica del responsabile 	

		
	affidata a ditta esterna; 	Indicare il nominativo della ditta		
						
		Indirizzo		Tel.		
	
	Capacità di trattamento:	mc/die			
		
	Fanghi prodotti:	mc/die		mc/anno			

	
6. STRUMENTAZIONE AUTOMATICA DI CONTROLLO	

6.1 Contatori volumetrici:		al prelievo idrico, individuati ai n°		della planimetria	
		
		allo scarico, individuati ai n° 		della planimetria	
		
indicare i mc/anno che si prevedono di scaricare		

7. SCHEDA TECNICA RELATIVA ALLE ACQUE REFLUE INDUSTRIALI CONTENENTI SOSTANZE PERICOLOSE	
(compilare solo se nello scarico sono presenti le sostanze di cui alla Tab. 3A, Allegato 5 del D.Lgs. 152/99)	
	
7.1 Capacità di produzione:	
		
Prodotti finali del processo produttivo	Capacità di produzione massima oraria	Unità di misura	

			

	
	numero massimo di ore lavorative giornaliere:			
	
	numero massimo di giorni lavorativi annui:			

7.2 Fabbisogno orario di acque per ogni specifico processo produttivo:	
	
Fonte	Denominazione	Quantità massima prelevata in mc/ora per singolo processo	
		processo 1	processo 2	processo 3	processo 4	
Acquedotto						
Corpo idrico superf.						
Pozzo						
Altro						
N.B.: nello schema tecnologico semplificato evidenziare i vari processi	

Allegati alla domanda di autorizzazione allo scarico:

1.	planimetria catastale in scala 1:1.000 con individuazione:
1.1	dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da attivare e degli edifici contermini;
1.2	della rete fognaria pubblica esterna all’insediamento con indicazione del senso di scorrimento delle acque, dei pozzetti di ispezione ed eventuali caditoie immediatamente a monte e a valle del punto (o dei punti) in cui si intende effettuare l’immissione della pubblica fognatura; nel caso di recapito in acque superficiali si indicheranno le caratteristiche geometriche del corpo ricettore e il senso di scorrimento delle acque;
1.3	della localizzazione del pozzetto terminale (o dei pozzetti terminali numerati in progressione) della rete fognaria all’interno dell’area cortiliva;
2.	planimetria generale dello stabilimento in scala 1:200 o 1:500 rappresentativa dei seguenti elementi:
2.1	sagome degli edifici costituenti l’insediamento con indicazione delle relative destinazioni d’uso e dei punti interni all’edificio di prima formazione delle acque reflue;
2.2	sistemazione esterna dell’area cortiliva;
2.3	rete fognaria interna agli stabili evidenziando in modo diverso le reti per acque domestiche, meteoriche e di processo con indicazione dei pozzetti di ispezione e/o prelievo, caditoie, dispositivi di trattamento, impianti speciali esistenti e di progetto nonché dei punti di scarico dei reflui con la numerazione di cui alla domanda;
2.4	configurazione della rete di approvvigionamento idrico con l’ubicazione del punto di prelievo, del misuratore di portata e degli eventuali pozzi;
2.5	diametri e materiali dei diversi rami della rete;
3.	autodichiarazione del richiedente per presenza / assenza di sostanze "pericolose" nello scarico;
4.	scheda catasto scarichi, da compilare per ciascuno scarico oggetto di autorizzazione;
5.	_____scheda IC1 o  ______scheda IC2 o ______scheda IP1 (selezionare voce interessata).

	In caso di scarico sul suolo, Relazione sull'impossibilità tecnica o eccessiva onerosità a fronte dei benefici ambientali conseguibili a recapitare in corpi idrici superficiali e Relazione geologico-idrogeologica sulla natura dei terreni soggetti allo scarico ed eventuali ripercussioni sui corpi idrici sotterranei e superficiali.

La domanda e gli elaborati relativi a istanza di autorizzazione allo scarico dovranno essere presentati in triplice copia di cui una in marca da bollo per l’istanza;  ed in quadruplice copia nei seguenti casi:
-	recapito finale dello scarico in canale di Bonifica;
-	acque reflue industriali contenenti sostanze pericolose.