Al sig. Sindaco del Comune di Campogalliano

Il/La sottoscritto/a [cognome] ………………………………. [nome] ………………………………….….
nato/a …………………………………………………………..…………. il ………….…………………..
recapiti per eventuali comunicazioni: tel. …………….…… email ………………………………………...
CHIEDE
ai sensi dell'articolo 1, comma 7, della legge 21.3.1990, n. 53, di essere inserito/a nell'albo delle persone idonee all'ufficio di presidente di seggio elettorale. A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dall'articolo 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti,
DICHIARA
1.	Di essere residente a Campogalliano, [indirizzo] …………………………………….…………………
2.	Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Campogalliano
3.	Di svolgere la seguente professione: ……………………………………………..……………………...
4.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria di
II° grado: ………………………………………………………………………………………………...
5.	Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall'articolo 38 del DPR 30.5.1957, n. 361, e dall'articolo 23 del DPR 16.5.1960, n. 570, ed in particolare di…
•	Non avere superato il settantesimo anno di età
•	Non essere dipendente dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti
•	Non prestare servizio nelle Forze armate
•	Non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, né medico condotto
•	Non essere segretario comunale, né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente, a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
•	Non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.
6.	Di avere già svolto, in passato, le funzioni …………………... nel Comune di ……………………….

[luogo] ……………………… [data] ………………..		[firma] ………………………………..

[Se la firma non è apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla, allegare copia di un valido documento di identità della persona che sottoscrive la domanda]	

La firma è stata apposta in mia presenza dal/la richiedente, identificato a mezzo ………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Campogalliano, li …………………			[l'addetto] …………………………..

PRIVACY
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