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AL COMUNE DI SOLIERA

Oggetto:	Domanda di rilascio dell’autorizzazione alla cremazione, al trasporto ed alla dispersione delle ceneri di cadavere.

	Il/la sottoscritto/a ……………………………………………… nato/a in ……………………...………
il ……………………… residente a ………………………………. via ………………….……………………..
n. ………………. ……………………………………… in qualità di(1) …………………………….…………
(1) Indicare, a seconda dei casi, "coniuge", "figlio", "genitore", "esecutore testamentario", ecc.

C H I E D E
ai sensi dell'art. 79 D.P.R. 10-9-1990, n. 285, il rilascio dell'autorizzazione alla cremazione del defunto/a ………………………………………………………………. nato/a in ……………………………… il …………………………. in vita residente a …………………………… cittadino/a ………………………., deceduto/a in ……………………………………..……… in data ………………………………….. nonché il rilascio dell'autorizzazione al trasporto del cadavere sopra specificato da questo Comune al crematorio di ………………………………….……… per le operazioni di cremazione tramite l’Agenzia ……………………………………………………..……………… e dal crematorio al luogo di dispersione.
CHIEDE,

inoltre, l’autorizzazione alla dispersione delle ceneri del defunto suddetto:
 nel cimitero di ................................................................................. nel: 
giardino delle rimembranze          cinerario comune 
 in area privata fuori dei centri abitati sita in ………………………………………………………………...;
 in natura nel comune di ……………………………………………..………………… e specificatamente:
 mare    lago    fiume    aria    campagna    altro …………………………….

DICHIARANDO
che l’incaricato della dispersione delle ceneri del defunto suddetto sarà: …..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………. ..
A tal fine DICHIARA che:

1.	non sussistono impedimenti alla consegna dell’urna cineraria derivanti da vincoli determinati dall’Autorità giudiziaria o di pubblica sicurezza;

2.	l’urna cineraria vuota : 
 verrà consegnata al cimitero di ………………………………………….. che provvederà al corretto      smaltimento;

3.	l’Ente e/o proprietario del luogo ove verranno disperse le ceneri ha concesso la relativa autorizzazione.

Allega alla presente istanza ai fini del rilascio delle autorizzazioni richieste:

 estratto della disposizione testamentaria, rilasciato dal notaio, da cui risulti la volontà del defunto di  essere cremato;

 dichiarazione di volontà del defunto iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione;

 dichiarazione di volontà del defunto resa avanti a pubblico ufficiale;

 dichiarazione di volontà resa dal coniuge e/o da tutti i parenti di primo grado;

 dichiarazione di volontà resa, in difetto del coniuge e di parenti di primo grado, da tutti i parenti più prossimi e di pari grado del defunto;

 fotocopia documento d’identità dell’istante.

Allega inoltre:

 certificato del medico necroscopo, da cui risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato;
	oppure
nulla osta dell’Autorità giudiziaria rilasciato in data …………...…………. N.° ……………………	

Soliera, lì ____________________ 

                                                               		     __________________________________
								 firma del richiedente

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio tramite incaricato)	

Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
 Modalità di identificazione: ______________________
____________________________________________

Soliera, li ……………….	 
                                    _______________________
		 	   L’Ufficiale dello Stato Civile

Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo(*) _________________________ n. _______ rilasciato da ________________________  in data ________________

Soliera. li ……………….….	   
                                    ________________________
		                        firma del richiedente
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.