AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
•	PROGRAMMAZIONE E GESTIONE DEL TERRITORIO  		
	COMUNE DI NOVI DI MODENA		
MODULISTICA - Ultimo aggiornamento OTTOBRE 2024	

	RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ORDINARIA
Art.146 del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42	N.		
	RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA
Art.146, comma 9, del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42 – DPR 13 FEBBRAIO 2017 N.31	N.		
	ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA
Art.167, co. 4,  del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42	N.		
	AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA IN SANATORIA 
ai sensi art. 146 del D.LGS. 22 gennaio 2004, n.42 (ex post)
	N.		

VERIFICA PROCEDIBILITA’	PROTOCOLLO GENERALE	Marca da bollo da
Euro 16,00	

DATA ………….…………..…

L’ADDETTO …………………			

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	     	In qualità di referente per la pratica	

  PERSONA FISICA	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

nato/a a	     	il	     	
residente in	     	
via/piazza/fraz.	     	n.	     	
@mail / PEC	     	Tel.	     	fax	     	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	     	

  PERSONA GIURIDICA	P. IVA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Nella sua qualità di rappresentante della ditta        	
con sede in	     	
via/piazza/fraz.	     	n.	     	
@mail / PEC	     	Tel.	     	fax	     	

in qualità di 
 proprietario	  avente titolo (specificare)      	

CHIEDE IL RILASCIO DI

 AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell’art.146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.

 AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA IN SANATORIA (ex post) ai sensi dell’art.146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.

 AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA CON PROCEDIMENTO SEMPLIFICATO ai sensi dell’art.146, co. 9, del D.Lgs. 42/2004 e del Regolamento sul procedimento semplificato di cui al DPR n. 31/2017 per interventi sottoposti a procedura autorizzatoria semplificata.  
        Trattasi, infatti di:      
        Tali opere sono comprese nel/i punto/i         dell’elenco degli interventi di cui all’ALLEGATO B del DPR 31/2017.

 ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA, ex art.167, co. 4, del D.Lgs. 42/2004 e s.m., per:
      Lavori realizzati in assenza o in difformità dall’autorizzazione paesaggistica che non hanno determinato creazione di superfici utili, o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati
      Lavori realizzati con l’impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica
      Lavori configurabili come interventi di manutenzione ordinaria o manutenzione straordinaria

Per le opere di seguito descritte:      	

Da effettuarsi/effettuate nell’immobile ubicato in 
Località      	Via       	n.	     	
	
Identificazione catastale	Foglio        	Mappale/i         	Sub       	
	
Zona soggetta a vincolo di cui all’art.142 D.Lgs. 42/2004
Fascia di 150 metri per lato relativamente alle sponde o piedi degli argini dei seguenti fiumi/corsi d’acqua iscritti nell’elenco delle Acque Pubbliche di cui al R.D.  11.12.1933, n.1775
	 Fiume Secchia (n.121)
 Canale di Lame o Lama Papaccina (n.178)
 Fossa di Raso (n.184)
 Scolo Cavone (n.179)
 Cavetto Gherardo (n.183)	

 	nell’ambito del procedimento di rilascio del Permesso di Costruire
 	nell’ambito del procedimento di rilascio del Permesso di Costruire in accertamento di conformità
 	nell’ambito del procedimento di         PAS        SCIA         CILA
 	nell’ambito del procedimento di         SCIA   in accertamento di conformità

in conformità agli elaborati redatti dal tecnico abilitato ed incaricato :

Dati del professionista incaricato	Cognome e Nome  o ragione sociale
     	P.Iva/Codice Fiscale
     	Ordine o collegio e n. iscrizione
     	
	Nato il
     	A
     	
	Residente a
     	Via e n.civ.
     	
	Studio professionale in
     	Via e n.civ.
     	
	e-mail
     	Tel.
     	Fax
     	

A TAL FINE DICHIARA

in applicazione dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n°445 e consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n°445

	che l’intervento in progetto è conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente

	che l’unità immobiliare è stata interessata a suo tempo dai seguenti titoli abilitativi:
     	
	che la presente domanda apporta varianti alla precedente autorizzazione paesaggistica n.       del       ;
	che la presente domanda è volta ad ACCERTARE LA COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA per modifiche alla precedente autorizzazione paesaggistica n.        del       ;
	che la presente domanda è volta ad ACCERTARE LA COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA per opere eseguite in assenza di autorizzazione paesaggistica;
	che è stato richiesto il parere preventivo alla Commissione per la Qualità Architettonica e per il Paesaggio, rilasciato in data       con n.      ;

ALLEGA, ALLA PRESENTE ISTANZA, Relazione paesaggistica relativaMENTE alle opere progettate / ESEGUITE, con particolare riguardo al contesto dei luoghi interessati dall’intervento.
	La relazione paesaggistica E’ STATA redatta secondo i criteri definiti ai punti 2 e 3 dell’allegato al DPCM 12.12.2005.
	LA RELAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA E’ STATA REDATTA IN CONFORMITA’ AL FAC SIMILE DELLA “Relazione paesaggistica semplificata” di cui all’allegato D del DPR 31/2017 e  si allegano anche gli elaborati di progetto individuati nell’allegato D;
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si allega inoltre
	Estratto di PUG con indicazione dell’immobile oggetto di intervento e dell’area sottoposta a vincolo
	Estratto di mappa catastale con indicazione dell’immobile oggetto di intervento
	     
	     
	     
	     

Spazio per ulteriori precisazioni/note descrittive:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Novi di Modena,      

IL PROGETTISTA						IL RICHIEDENTE

_____________________________				_____________________________
     timbro e firma

Ai sensi dell’art. 38, co. 3, del DPR n. 445/2000, alla presente si allegano le fotocopie dei documenti di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Novi di Modena in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e  identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.novi.mo.it Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.novi.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.novi.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Dati di altro soggetto interessato nel procedimento e firma per cointestazione dell’istanza

Il/La sottoscritto/a - Cognome e Nome	     	
	
nato a 	     	il	     	

residente a	     	via	     	n.	     	

codice fiscale	     	tel.	     	

In qualità di	 comproprietario       detentore       amministratore cond.             	

Data		Firma		

Ai sensi dell’art. 38, co. 3, del DPR n. 445/2000, alla presente si allegano le fotocopie dei documenti di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Novi di Modena in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e  identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.novi.mo.it Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.novi.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.novi.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.