Al Sig. Sindaco 
del Comune di Traversetolo
Ufficio Elettorale

Dichiarazione di disponibilità a svolgere incarico di scrutatore di seggio elettorale

Il/la sottoscritto/a 

nato/a  a                                                                     il 

residente in Traversetolo  in via                                                            n. 

telefono/Cellulare                                                   mail 

D I C H I A R A

- la propria disponibilità ad essere inserito nell’elenco aggiuntivo degli scrutatori 
- di essere informato che avranno priorità alla nomina le persone già iscritte all’Albo degli scrutatori
- di essere iscritto/a nelle liste elettorali di codesto Comune;
- di non appartenere ad una delle categorie elencate all’art. 38 del T.U. 361/1957 per la elezione della Camera dei Deputati e all’articolo 23 del T.U. 570/1960 per la elezione degli organi dell’Amministrazione comunale. (*)
- di avere assolto gli obblighi scolastici, avendo conseguito il titolo di studio:

   _________________________

- di esercitare la seguente professione:

Traversetolo,

Il sottoscritto dichiara di avere preso visione dell'informativa
ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Generale protezione dati  n. 679/2016.
                                                     
                                                      Firma del dichiarante ____________________________

Allego copia di un documento di identità                        
(*) Ai sensi dell’art. 23 del T.U. delle leggi per la composizione e la elezione delle amministrazioni comunali e dell’art. 38 del T.U. delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati, non possono esercitare le funzioni di Presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario le persone che appartengono alle seguenti categorie:
a) i dipendenti dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e delle Telecomunicazioni e dei Trasporti;
b) gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;
c) i medici provinciali, gli Ufficiali sanitari ed i medici condotti;
d) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
e) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Il modulo può essere consegnato personalmente, o inviato via e-mail elettorale@comune.traversetolo.pr.it o pec all’indirizzo:  protocollo@postacert.comune.traversetolo.pr.it con il modulo scannerizzato con firma autografa, allegando la copia di un  documento di riconoscimento.

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016 nonché del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, così come modificato ed integrato dal D. Lgs. 10.08.2018, n. 101 (“Codice in materia di dati personali” o “Codice Privacy”), Il Comune di Traversetolo nella persona del Sindaco pro tempore, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuto a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali. Il Titolare, consapevole dell'importanza di garantire la sicurezza delle informazioni private, in conformità alla legislazione europea, di seguito fornisce le seguenti informazioni al fine di rendere consapevole l’utente delle caratteristiche e delle modalità del trattamento dei suoi dati personali.
1.	Titolare del trattamento dei dati personali
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Traversetolo, con sede in Traversetolo, Piazza Vittorio Veneto 30, cap. 43029, Tel. 0521/344514, nella persona del Sindaco pro tempore.
2.	Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Traversetolo ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società MY WAY S.r.l. Società Unipersonale, Via Osti, 6 29010 Vernasca (Piacenza) email: studiobarbieri@mywaysec.com.
3.	Responsabili del trattamento
Il Comune di Traversetolo può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui il Comune ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dall’art. 28 del Regolamento UE 679/2016 con tali soggetti il Comune sottoscrive contratti che vincolano il Responsabile del trattamento al rispetto dalla normativa.
4.	Soggetti autorizzati al trattamento
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali.
5.	Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Traversetolo per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali dell’utente potranno essere trattati per finalità connesse allo svolgimento dei compiti istituzionali da parte del Titolare relativamente all’esecuzione delle attività legate ai servizi demografici (anagrafe, stato civile, servizi cimiteriali, elettorale, leva militare, statistica) e di relazioni con il pubblico (ufficio U.R.P), nonché alla gestione delle attività correlate.
L’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il Titolare stabilito da una norma di legge o, nei casi previsti, di regolamento, costituisce la base giuridica che legittima il trattamento da parte del Titolare dei dati personali comuni ai sensi dell’art. 6, par. 1, lett. e, GDPR e dell’art. 2-ter Codice Privacy, e dei dati personali particolari ai sensi dell’art. 9, par. 2, lett. g, GDPR e dell’art. 2-sexies Codice Privacy.
6.	Modalità del trattamento dati
Il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di liceità correttezza e trasparenza, limitazione della finalità, minimizzazione, esattezza, limitazione della conservazione, integrità e riservatezza e verrà effettuato con procedure prevalentemente informatizzate (e in via residuale tramite strumenti manuali o cartacei) idonee a garantire la loro sicurezza e riservatezza, anche tramite l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di distruzione, perdita, modifica, divulgazione non autorizzata, accesso non autorizzato ai dati personali trasmessi, conservati o, comunque, trattati.
7.	Destinatari dei dati personali
I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione.
I suoi dati potranno essere comunicati a seguenti soggetti privati o istituzionali esterni all’Amministrazione in base ai diversi procedimenti ed alle normative elencate al punto 6.
8.	Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non saranno trasferiti al di fuori dell’Unione europea e dello Spazio Economico Europeo (S.E.E.), salvo i casi previsti da specifici obblighi normativi.
10.Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.
9.	I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
●	di accesso ai dati personali;
●	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;
●	di opporsi al trattamento;
●	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Per l’esercizio dei diritti di cui sopra l’interessato può contattare:
-	il Responsabile della protezione dei dati del Comune di Traversetolo: MY WAY S.r.l. Società unipersonale, Via Osti, 6 29010 Vernasca (Piacenza) Tel 0293184450 email: info@mywaysec.com.
-	il Titolare del trattamento dei dati: Comune di Traversetolo, con sede a Traversetolo, Piazza Vittorio Veneto, 30, cap. 43029 Traversetolo, Tel. 0521/344514, pec: protocollo@comune.traversetolo.pr.it., nella persona del Sindaco pro tempore.

10.	Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà la mancata attivazione dei procedimento amministrativo di riferimento.